2017年6月6日13時05分左右，郁南縣永興香料油廠剪葉車間發生一起機械傷害事故，事故造成1人直接死亡，直接經濟損失約37萬元。

事故發生后，按照《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院493號令）相關規定，郁南縣人民政府成立事故調查組，由縣安全監管局、縣公安局、縣市場監管局、縣總工會、桂圩鎮政府等單位組成事故調查處理小組，并邀請縣人民檢察院派員參加，展開事故調查處理工作。

一、基本情況

（一）事故單位基本情況

郁南縣永興香料油廠（以下簡稱永興油廠）于2003年4月2日以個體戶類型進行工商注冊登記，2015年1月20日個體工商戶升級設立為企業。

類型：個人獨資企業

統一社會信用代碼：914453223250957302

企業住所：郁南縣桂圩鎮崗羅村委員會栗子崗公路邊

企業法定代表人：陳天宋

經營范圍：收購、加工、銷售：香料油、桂皮、農副產

品。

永興油廠有工作人員共12人，分兩班制。其中包括管理人員2人、帶班鍋爐工兼管理2人、從事鍋爐工作4人、清料工2人、叉車工2人。

生產工藝流程：收購干枯桂樹枝疊加扎堆，利用小鏟車把扎堆好的桂樹枝投放到剪葉機，剪葉機粉碎桂枝葉后投放到蒸鍋，然后通過鍋爐加熱的蒸餾方式，物理提取肉桂油。

該廠有制定安全生產規章制度和相關操作規程，相關的安全生產管理制度、操作規程全部設置在鍋爐車間二層平臺墻上，位置不顯眼，員工無法清楚了解廠內相關的規章制度和操作規程。

（二）事故涉及有關人員情況

區榮甫：永興油廠清料工，死者；

陳天宋：永興油廠法定代表人、主要負責人；

陳  鋒：永興油廠管理人員（陳天宋大兒子）；

陳  杰：永興油廠安全管理人員（陳天宋二兒子）；

練海明：永興油廠叉車工；

潘欽松：永興油廠鍋爐工；

孔燦棠：永興油廠鍋爐工。

二、事故發生經過及救援情況

（一）事故發生經過

2017年6月6日12時后，該廠當班員工區榮甫、練海明、潘欽松和孔燦棠在飯堂吃完午飯小休后，陸續回到各自工作崗位工作。按照該廠的工作流程和人員職責分工，叉車工練海明負責駕駛叉車把倉庫中的肉桂枝葉運載到剪葉機入料口處投放；清料工區榮甫負責在剪葉機出料口把肉桂枝葉放入剪葉機旁邊的鐵桶盛滿并壓實；盛滿后的鐵桶被機械吊運到蒸爐車間投放到蒸爐，由鍋爐工潘欽松和孔燦棠負責控制鍋爐和蒸餾。12時35分左右，叉車工練海明回到自己工作崗位后，此時發現剪葉機進料口肉桂枝葉堆得高而且無法松動，打算用叉車投料，卻又因為平臺斜坡下方路面堆放的肉桂枝葉而妨礙了，練海明只好用叉車先整理通道。清理完畢后時間大約下午13時，練海明停車至進料工作平臺旁邊，一邊走一邊喊：“肥佬”（區榮甫別名），但未聽見有回應聲，也沒有看見區榮甫在剪葉機旁邊工作，當走近了剪葉機出料口時，發現剪葉機出料口處出現有一團類似肉體組織，意識到肯定出事了。于是馬上關閉剪葉機電源，停機后向永興油廠在場的陳天宋妻子關雪連和管理人員陳鋒報告。管理人員陳鋒查看事故現場后，分別撥打了“110”、“119”、“120”請求救援。13時20分縣人民醫院醫護車到達現場，因區榮甫身體一部分粉碎出來，一部分仍陷在剪葉機中，經醫護人員現場確認區榮甫已經沒有生命跡象，區榮甫已經死亡。

（二）事故救援情況

接到110指揮中心報告后，13時29分，桂圩鎮派出所工作人員到達現場確認，13時50分縣消防大隊隨后趕到現場開展救援，設法將死者尸體從剪葉機中清出，交由殯儀館車運離現場。縣安全監管局于14時25分接到事故報告后，迅速組織執法人員前往現場核查事故相關情況和收集證據材料，并督促事故責任單位積極與死者家屬溝通聯系，做好維穩和善后處置工作。縣公安局偵查人員現場收集相關肉體組織，以便用于DNA進行比對，進一步確認死者區榮甫的身份。事故發生后，郁南縣委、縣政府領導高度重視，多次作出指示，要求各相關部門迅速穩妥做好應急處置和善后處理工作，并成立事故調查處理組開展事故調查工作，厘清事故責任。

（三）死者基本情況

死者區榮甫，男，身份證號碼：4428291951******16， 66歲，家住郁南縣建城鎮東二村委會大立村4號，2017年5月6日到永興油廠工作。2017年6月6日事故發生后，經縣公安機關現場勘察后，認定區榮甫在事故中死亡排除他殺嫌疑。事故善后處理及賠償問題全部得到解決，善后事宜處理完畢，目前家屬情緒較為穩定。

（四）監管部門履職情況

永興油廠為農副產品加工廠，廠房建設、生產工序簡單，由桂圩鎮政府及桂圩鎮安監所履行日常監管職能。事故調查組查閱桂圩鎮政府及桂圩鎮安監所履職材料，桂圩鎮安監所于2017年3月31日、5月25日，分別對永興油廠進行安全檢查，并制作了《現場檢查記錄》，經由企業負責人簽字確認。桂圩鎮政府也于2017年5月23日召開了全鎮企業安全生產工作會議，制作了《會議紀要》并拍照存檔。

三、事故原因分析

（一）直接原因

清料工區榮甫違規作業。清料工區榮甫未按照工作職責在剪葉機出料口整理肉桂枝葉，擅自離開自己工作崗位，同時在未關閉剪葉機電源和無人監護情況下，登上進料口工作平臺不慎失足掉進剪葉機致死。

（二）間接原因

1.永興油廠現場安全管理不到位，未能完全落實企業安全生產主體責任。

2.永興油廠雖然建立了相關安全操作規程并上墻公布，但未放置顯眼地方，因而該廠員工未能對安全規章制度、崗位安全操作規程做到應知應會。

3.永興油廠對從業人員教育培訓工作不到位。員工安全教育培訓工作流于形式，員工安全意識淡薄，員工對崗位危險點和危害因素了解不足、認識不夠。

4.永興油廠安全隱患排查治理不到位。剪葉機進料口未設置安全防護設施、危險警示標志和相關操作規程，留下違規操作的安全隱患。

（三）事故性質

根據郁南縣“6·6”生產安全事故調查處理小組對這起事故發生的原因分析、勘察和認定，這是一起違規作業導致機械傷害的一般生產安全事故。

四、事故責任認定和處理建議

1.區榮甫，永興油廠清料工違規操作，擅自登上剪葉機進料口平臺，導致事故發生是本次事故的直接原因。鑒于其在事故中已死亡，不予追究。

2.永興油廠安全管理不到位、安全培訓不到位，企業安全生產主體責任落實不到位，導致發生生產安全事故，對事故負有責任。建議由郁南縣安全生產監督管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）款規定對永興油廠依法作出行政處罰。

3.陳天宋，主要負責人，未按照《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（三）款規定，履行作為主要負責人應負的職責，對這起事故負有責任。建議按照“兩法銜接”原則、《最高人民檢察院 公安部關于公安機關管轄的刑事案件立案追訴標準的規定（一）》（公通字〔2008〕36號）第八條規定，移交郁南縣公安局處理。

五、事故防范措施和教訓

為吸取事故的教訓，防止類似事故的再次發生，必須嚴格按照事故“四不放過”原則，針對這起事故所反映出的問題，落實好事故防范和整改措施：

1.永興油廠應當提高安全生產意識，規范完善各項安全生產管理制度、各崗位設備操作規程和各類員工安全生產職責，全面落實安全生產主體責任；

2.永興油廠應當加強從業人員安全生產教育培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，提高員工的安全防護和自我保護意識，堅決杜絕違規操作、違反勞動紀律現象；

3.永興油廠應當加強事故隱患排查和治理力度，強化跟蹤管理，確保安全隱患整改落實到位；

4.郁南縣桂圩鎮人民政府應當加強屬地監管責任，強化監管職責，督促企業嚴格落實安全生產主體責任，防止類似事故再發生；

5.各鎮、各部門要吸取事故教訓，深入開展安全生產大檢查，突出重點行業領域專項治理，督促企業開展隱患排查、管控風險，嚴防類似事故發生。